リンゴ狩りに行く

こんにちは今日はお休みでしたので、OHSUの日本人医師と一緒にリンゴを摘みに行きました。

行く途中はコロンビア川沿いを走るHistric wayという開拓時代に作った道を通り、Vista House（1918年に初期のパイオニアたちを記念してコロンビア川の水面から約223メートルの断崖の上に建てらた八角形の石造りの資料館）、マルトノマ滝を見学しオレゴンの開拓史を肌で感じることができました。

そのほかにもオレゴンは開拓時代に日本人がたくさん入居したり（確か鉄道建設のためだったかな）、二次大戦中には強制収容所があったりと日系人にゆかりの土地がたくさんあります。今回行った農園も清川農園というところで日系人の経営する農園です。フットリバーという小さな町から30分ほど車で走ったところです。

雨でコンディションが悪かったですがFuji、Mutsuなど日本でおなじみの品種から果肉の赤いHidden　Roseという種類まで、、、数十種類のリンゴがありました。食べて味を確かめながら摘むことができるのでついついたくさんかじってしまいおなかがいっぱい、そしてついつい摘みすぎてしまいましたがそれでもスーパーで買うよりも激安です。
何よりもアメリカのスーパーで売っているリンゴはワックスでピカピカになっているので異常にてかっていて気持ち悪いです。何だか綺麗な毒りんごのような感じですが農園で摘んだリンゴは日本で売っているようなリンゴと同じでワックスが掛かっていませんので何だか健康に良さそうな感じです。
その後は解散し、各々で自宅へ、、、人生初のリンゴ摘みは雨でしたが楽しい経験ができました。

日本人の絶対的な弱み (OHSU19日目)

こんばんは、とうとう19日目です。英語の方は相変わらず苦労しています。最近、妻と話をしていて2人で気がついたことがあります。日本人のレジデントはアメリカのレジデントに劣っていないということです。私たちの病院はGFを全員がやると説明をしたところ驚かれました。
Biomedicalに関しても使っているツールがDynamedやUptodateなのでしっかり勉強していれば基礎知識は変わりない。あとは知識を自分調べる時間と、患者についての治療や検査検査プランについて調べた知識をもとにディスカッションし知識を定着させる時間、アテンディングの医師から適切なアドバイスをもらう時間の不足、すべては時間軸が関係している部分でしょう。
あと、もうひとつ絶対的な弱みは、日本のレジデントは劣等感が強いなあと思います。実際にアメリカに来てみると、Biomedicalな部分などは自分たちが英語を母国語としていたら、DynamedやUptodateを読むのなんて日本の教科書を読むのより安易だと思うんですね。つまり言語ができないということからくるハンディキャップからすべて自分たちが劣っていると思いこんでしまうところが大きいのかもしれません。もっとも、日本のレジデントは向上心が強ければ強いほど、自分の仕事を自分でしっかりと評価できないということも忘れてはならないところです。9割いい仕事、つまり社会の貢献度の高い仕事をしていても1割の失敗で時部は駄目だ、もっと努力せねば、、、他人より劣っているのではないかと感じてしまう人が多いんですね。
アメリカはちょっと違うんですね。1割間違ったけど9割も出来た、、、とか1割の失敗に気がつくことができて改善するきっかけになったと解釈することが多いんです。
日本はどうやら民族性なのかもしれませんが完ぺきであることが素晴らしいこと、そのために謙虚であることが素晴らしいことと子供のころから教えられるのが弱点ではないかなあと思うんです。幼少期からそのように教育されるので大人になっても自分の仕事がしっかりと評価できいない。完璧にできないことを謙虚にとらえることが美学であるから、出来た部分に目が向きにくいんです。
アメリカでは入院患者のカンファレンスでもレジデントが色々な意見をアテンディングにお話ししますが、Perfect！、Good!、That's　right！、Exactly！、Not Bad！など極めて出来た部分をしっかりと分かるようにアテンディングは評価をしている。出来ない部分は出来ない部分でNot　Bad！But　～is　betterと振り返りをポジティブにしているんですね。日本の、あれもダメ、これもダメという減点方式がまさしく人を育てない、そして人を育てることができない人を育てる土壌になっているんです。そしてそれが最大の弱み何だなあと思いました。
日本の家庭医、悪い意味忙しくてしっかりとした教育を受けれていないところも多いけど、、、何よりもタフネスがあるし、一人の持ち患者数や外来でこなす数、内視鏡やエコーなどの技術、読影力などの部分は決してアメリカに比べて悪くないし、もっと自尊心を持ってもいいのではないかなあと思いました。
あとは、社会が家庭医をしっかりと評価出来れば家庭医をやっている人たちも自分たちの自尊心を維持できますし、仕事への満足感が高くなるのではないかと思います。多分数十年の規模での変化でしょうが、、、いつかそういう日が来るのを願いたいですね。

PS：本日は昼にGabriel parkのCLINICに行き初めてハロウィンパーティーに参加しました。
　　患者受付の窓口に、アメリカンドックの着ぐるみを来たお兄さんが座っていてびっくりしました。

朝日、そしてレジデントミーティング (OHSU18日目)

今日は朝出勤し引き継ぎカンファ後に少し時間があったので病棟を抜け出して病院内の景色が綺麗なところへ、、、。思わずIphoneで撮影してしまいました。やはり山は綺麗ですね。富士を思い出してしまうところは日本人だなあと実感するところです。

午後はレジデンシーミーティングに参加、研修医だけになり研修医だけで研修の質を改善するために、教育環境がまもられていたか、研修で無理なスケジュールや危険な状況になってなかったかなどをレジデント全員で話し合っていました。

しっかりと意見をまとめ上層部と話し合い改善の方向に持っていく、研修の主体者が労働力として研修医を使う側の人間ではなく、研修の主体者は研修を受ける側にありそのために上層部は出来る限り改善に努めるというところが全く持って日本と違うし、自分の団体には無いところだなあと思いました。

研修という名のもとにへき地にや人の足りない病院に派遣されて働き続けるだけで、しっかりとした教育を受けられないという現状を何とかしなくてはならないなあと強く思いました。その為にはレジデント自体がネゴシエートする窓口を持つことが必要ですし、レジデントミーティング自体がユニオンのような役割を持ち研修の環境維持ために圧力をかけることができるものにならなければいけないと感じました。

ボーリングとボアリング （OHSU17日目）

今日も病棟研修、、、1日で大体いろんなことが分かってきたけど英語が分からないやっぱり暇です。日常会話は何とかなるんですが、病室の前で毎回行う10分前後のディスカッションはちんぷんかんぷんです。
Attendantの医師から「You looks boring」と言われたのですが、直前に他の事務の方とbowlingの話しをしたばっかりだったので飛んだ勘違いをしてしまい。とっさに「No!（私的にはボーリングなんて見てないよ）」と言ってしまいました。私的にはボーリングのことだったのですがなぜか文脈が向こうの聞きたい意図のように通じて「That's right! If you can not understand, you can stop the discussion and ask me」と言っていました。不思議な気分でしたがそのまま流して結果良ければすべてよしというところでしょうか？

PS：今私の英語力で分からないところですべて止めたら診療が終わらないので「Ask me」と言われても困っちゃいますね。
　　 本当はディスカッションに参加したいのですが、まとめて時間あるときに質問をすることにしました。

病棟実習の初日 (OHSU16日目)

今日は病棟実習です。朝の7時から夜の7時まで約12時間の業務です。業務といっても私はほぼオブザーバーですが、、、。

7時から30分、Night Floatの医師から日勤の医師へ引き継ぎが行われる。7時30分から20分間、退院カンファレンスを行い、それが終わり次第各々パソコンに向かい患者の情報収集、それが終わり8時を少し過ぎたあたりから全員でぼちぼち廻診しつつディスカッションをその都度行い治療方針や検査方針が決まっていく。病棟は大体8人くらいの入院患者がおり、一番多い時で18人とのことでしたが、本日は少なめの8人（うち新入院が3人）でした。一人の患者に費やす時間、、、これがすごい！大体30-40分くらいを1人に費やしていました。しかも、8人を3-4人の医師と2人の医学生でみており、マンパワーの違いにいつものことながらびっくりです。

日本では私たちは朝8-9時に個人で廻診（この際も短くて5分、長くて10分くらい）、何かする必要がある患者がいれば午前外来と午後外来の間の昼休みを削って診療、午後の外来が終了してから夜の6-7時にもう一度診察している。
一人で少ない時で5人、多い時で10数人の持ち患者でやっと病院が回っている。
それでも赤字になってるけど、、、、。

日本の現状を本日のAttendingを務めるDrにお話をしたら「Dangerous practice!」と一言、ひどい日は日勤から夜勤、次の日の日勤まで36時間働くとお話しすると「 Risky practive!」と笑われました。
実は危険な綱渡りを毎日しているんだなあ、でもそれで当たり前なんだ、、、と、、、思ってやっている。いつも思っているけど他人に言われて自分たちの気持ちを自己肯定できる自分たちがちょっと悲しいというか、、、我々の現状を否定的にとらえてくれたアメリカの医師の言葉で安堵感を得ることができて変に救われた気分になりました。

だめだ、今日は眠いのでもう寝ます

スカイプでレジデントミーティングに参加

今日は、、、と言いましてもアメリカ時間の午前1時過ぎに終わったのですが、スカイプでレジデントミーティングに参加をしました。
テーマは地域の見方、、、
膨大なテーマですね。
診療の中で地域らしさについて感じるエピソード（コメの収穫の時期は患者が減って暇になる、、、など）を思いだし共有する所から始まり、自分の人生、つまり0歳から今に至るまで住んでいたところ、住んでいた地域で感じたこと経験したことや印象に残っていることを書き出してみて、今の自分がさまざまなエピソードの積み重ねで出来上がっていることを認識するというステップを踏む。
その後に地域をみるという時に、地域を見ている時の自分は地域の人とかかわってから現時点までの経験が作りだした自分（もっと言うと生まれてから地域に移動するまでの自分の経験も組み込まれた自分）が見ているということを認識するという話しでした。

何だか難しい話ですね。
Aという経験をしてCという地域に出会うのとBという経験をしてCという地域に出会うのとでは同じCという地域でも見え方が違うということです。
つまりCを見るにしても今見えているCはAやBに依存するということで、AやBにはこの場合地域でのエピソードや担当した患者が含まれているという話です。
つまりCという地域がどのようい見るかということは、Cに出会うまでの自分の今までの経験とCに出会ってから現在に至るまでの地域での経験（エピソードや患者自体）が影響を与えているということです。
地域をみるという経験は、今までの自分自身の経験した人生と地域での経験（出会ったエピソードや患者）がInteractiveに作り出しているということなんですね。

どのようにこれを今後利用して行けばいいかわかりませんが、、、
地域を見るときに、自分自身の経験振り返る（Reflect on）事と地域での経験を振り返るという2軸でやってみるというのは面白いかもしれません。

ケロッグコーンフレークのサイズはXXI OHSU(15日目)

こんにちは、、、OHSU15日目の振り返りです。

金曜日は午前中はCHH（Centre for hearling and health）で研修でした。

今日ついた先生は、先週にうちの妻がポートランドのコミュニティーセンター（South WestnにあるCLINICで国から補助金がでており、お金がない人も急性期疾患の場合は受診できる。慢性期疾患の処方は出来ないらしい。）に見学に行った際にお世話になった先生でした。

医師と学生がチームで診療、学生はほぼ一人でどの患者に関しても問診と診察をすべて済ませてから医師の前でプレゼンテーションを行う。
その後に、簡単なディスカッションがあり医師と学生が診察を再び行う。最後に診察後に質問タイムがあり必要に応じてディスカッションやフィードバックを行う。
こちらの学生は3年生にして研修医1年目の終了～2年目くらいの実力は卒業前に備えている。
指導する医師は人によりけりだがEvidence toolやGuide line でがっちりと教育する人、あとは日本と一緒で耳勉で教える人とさまざまだがフィードバックにかける時間がしっかりと用意されている。
やはり医師の人数が違うことや患者が完全予約制であることが時間の確保につながっている様子で、学生さんに英語で「時には5分くらいししか診察できない人も日本にはいるよ」とお話をしたらびっくりしていました。
興味があったので1日に何人の医師がCHHで働くのかと聞いてみたら、、、医師は「良く分からない」と言っていましたが、横にいたMA（メディカルアシスタント）が「4チームでレジデントも含めると1チーム7-8人だから28-32人くらいかなぁ」みたいなことを話していました。

午後はオフだったので妻と一緒にAVIS（レンタカー）の任意保険、ALI（州の義務で保険は入っているのでカバーされる額が非常に少なく、対人対物の上限額をアップする必要があった）の加入のためにダウンタウンへ行きました。
ついでにPioneer Placeというショッピングセンターで買い物をしました。何だか安くてかわいい服がいっぱいで財布のひもがついついゆるくなり妻はたくさん服を買っていました。
「わ～い、アメリカにも、しまむらみたいなところあるんだねぇ」と妻と喜んでいましたが、買い物袋にForevere twentyoneと書いてあり、去年くらいに日本進出して話題になった店だと知りました。
どうりで、、、どの服のタグにもサイズのと所に「XXI」とかいてあり「こんなサイズ日本には無いよな、、、」と冗談でお話ししたのを思い出して2人で吹き出してしまいました。
この仕事をしていると世の中の動きや流行にホント、、、疎くなりますね。

PS：私は面白いTシャツがあったので買いました
　　写真をアップします
　　誰かのお土産になるでしょうか？

Psycho-socialモデルを含んだOSCEとFraility OHSU(14日目)

本日は朝から学生のOSCEをオブザーブさせていただきました。
医学部の3年生が対象者で1グループの10人がぐるぐると6ブースを回ってこなしていきます。
余った人はオブザーブ役だったり休憩だったりという感じ、、、。
他の大学は試験のような形で行うことが多いようですが、OHSUでは教育に主眼を置いているとのことで評価はあくまでフィードバックをかけるために行っているという印象でした。
1ブース10分でOSCEを行い2分でWrap Up、残り5分でフィードバックを行い、その後に移動という構成です。

私たちが大学時代に受けた教育と大きく違うところは無い様子（特に身体所見について）でしたが大きな違いは、Bad News Giving（肺のレントゲンで腫瘤が見つかった症例）やPatient Education（今回は禁煙について）の項目があり、Psycho-socialな部分のOSCEが含まれていた点だと思います。
英語で全部は分かりませんでしたがPatient Educationでは医学生がニコチンパッチやガムの説明をしっかりと行っていたり、Bad News Givingでは精査を拒否するバックグラウンドまで聞き込んでいたりとかなりハイレベルでした。やはり週5日のうち4日臨床現場にいるアメリカの医学部の3年生は日本の医学生よりも実践経験における差が歴然としている印象ですね。研修医教育も大事ですが、学生時代から「学問」ではなく「臨床」を教える教育が必要なのかもしれません。

午後はRichmond CLINICというところに行きGeriatricのHOME Visitをしている先生と往診にお出かけです。こちらの年寄りやそのご家族はFraility（脆弱な、はかない）という概念に対して理解があり、いわゆる加齢に伴い全身状態が弱くなっていくことが自然の経過であるという認識が非常に強いなあと訪問時の面談で感じました。

私個人のレベルで言うと日本では「出来ることがあれば予後が変わるか分から無くてもすべての処置を欲しい」「このまま何も手を尽くさずに死んで行くなんて受け入れられない」とお話しされるご家族をいっぱい経験してきましたから、新鮮というか、、、逆にやっぱり日本人て不思議な民族だなあと再認識しました。

経済的な問題から効果がないものにお金をかけてで無駄なことはしないというアメリカの医療は合理性においては徹底していますね。むしろ効果がないことに投資をするのではなく対症的な治療（Palliative Care）の方がQOLを高く維持できるという認識の方が、医療者側と患者側の双方にとってメジャーなものであるという印象でした。
後遺症や疾病そのものにより非可逆的な病状で自己決定能力の欠如した寝たきり患者のPEG造設後やFeeding tube挿入後の医療費を保険適応から外したらどれだけの医療費が削減できるだろうか、、、（計算した事ないけど、、、）
余命よりQOLを選ぶ時代が早く着たらいいのになあとつくずく考えさせられました。

Beheavioral MedicineとSBIRT OHSU(13日目)

今日は午前からBeheavioral Medicineの先生と面談、午後からResidency Meeting（いわゆるハーフデイバック）に参加しました。

アメリカに来て何をマネしようにも医療システムの根底である保険システムの違い、医師の数の違い、忙しさの違い、物量の違い、金銭の違いなどなど、日本では到底まねができないことばかりだなあとちょっと落ち込みかけていたのですが、、、今日は非常に一つそのまま真似出来そうなものがあったのでちょっとした収穫がありました。

SBIRTという方法でScreening,Blief Intervention and Refferal Treatmentを略しています。
簡単に言うとan evidence-based, effective method to intervene in alcohol and drug misuseということで、エビデンスベースのアルコールやドラッグ問題に対する介入方法です。
セッションではアルコールやドラッグについて扱いましたが、他の健康問題でも十分に対応することが可能だと思います。
もうちょっと勉強してまとめて日本でやれるようにしてみようと、ちょっとたくらんでいます。

Scappoose見学と小児科の健診について OHSU(12日目)

久しぶりに午前はフリー、午後はOHSUのサテライトのCLINICの中では一番遠いScappooseまで車で遠出してきました。
Scappooseに到着、まだ時間があったのでFred Myerというスーパーで時間つぶし、、、
しかし、、、こっちのスーパーはめちゃくちゃ広い。
食品売場から日用雑貨、電化製品まで何から何までスーパーにあるんです。
消しゴムと、トイレットペーパーを買うためにスーパーを彷徨うこと十数分、えらい時間が過ぎてしまいすぐに約束の時間の1時になってしまいあわててCLINICへいきいました。

診察内容は子供、、、といっても生後4日から7歳の子供、70歳代の高齢者まで多岐にわたっており非常にびっくりしました。
小児の健診、、、、もう忘れてしまったなあぁ、、、小児科のローテートはジュニアとシニアで合わせて6カ月したはずなのに、健診や予防接種の知識に乏しい自分にがっくりです。
もう一度、小児の健診は勉強しなおさないといかんなあと思いました。
CLINICにいた医学生（といってもおそらく40代か50代くらい）がいい本（アメリカ小児科学会[AAP]が出版するガイドライン）を持っていたので買ってみようと思います。
買いたくない人はテーマごとにPDFがAAPの学会ホームページにあるのでダウンロードして読んでみるといいと思います。

Geriatric MedicineとParkinson病の幻覚妄想について OHSU(11日目)

月曜日は1日中、老年医学の精神科につきました。
先週に半日お世話になった先生だったので顔見知りでコミュニケーションが楽でした。
面白かったのは最後の患者でParkinson病があり妄想幻覚が出てきた患者でした。
Parkinson病患者で入院させたら妄想幻覚がひどくて、Nrsサイドから苦情の雨あられが来るなんてこと経験したことありますよね。
抗精神薬には抗ドーパミン作用があるので妄想幻覚を抑えるために投与して逆にParkinson病の主症状である無動、固縮、振戦が悪くなることも心配です。
どの薬を使うのかと質問をしてみたところOranzapineをfirstで使うとのこと、、、
「Risperidoneはどう？」と聞いてみると「Ummmm、、Not bad.」とのことでした。
実際はどうでしょう？
Up to dateで調べてみました。
Management of comorbid problems associated with Parkinson diseaseという項目に記載があります。

妄想幻覚がひどい場合、中核症状の症状の悪化が考えられるがそれでも幻覚妄想を抑えるメリットが大きいと考える場合に投与している薬を抗コリン薬、amantadine、COMT阻害薬、DOPA　agonistの順番で休薬、最後にすべてダメな場合にL-DOPA自体を減量することが推奨されている。

薬剤に関してはクロザピンとクエチアピンが非定形抗精神薬であるリスペリドンやオランザピン、定形抗精神薬のハロペリドールよりも中核症状症状の悪化がなく妄想幻覚を抑える作用がる。
しかしクロザピンは6か月を超える使用で致死的な顆粒球減少が起こる確率が上昇すること、そのため採血によるフォローが必要であることが述べられている。American Academy of Neurology (AAN)によればクロザピンはeffective、クエチアピンがpossibly　effective、Oranzapineはineffectiveと記載がある。ただし使いやすさではやはりクエチアピンがFirst　Choiceであるべきだと書かれている。

今までは私はよくリスペリドンを使っていましたが次回からはセロクエルを検討してみるのもいいかもしれないですね。
自分で調べてみると案外いろんな事実が発覚しますね、、、勉強になりました！

パンプキンパッチ

今日はFamily Medicineの事務で私たちの世話をしてくれる方の奥様と息子様が教会でコーラスをするとのことでお招きいただきました。

教会はとてつもなく大きな教会で舞台はコーラス（20人くらい）、ギター（2人）、ドラム（1人）、メインボーカル（3人）は構成されており本当にちょっとした舞台音楽みたいな感じでした。
歌はみんなジーザスとかハレルヤとか歌詞が入っており教会音楽でしたが、信仰のない我々が舞台としてだけで考えてもとても素晴らしいものでした。
その後は事務の方、その奥さま、我々夫婦2人で昼食を済ませて郊外の農場へ、、、
農場の周りはちょっとした渋滞で農場も大変混雑していました。
なぜこんな混雑するかというと、、、ハロウィンのためにかぼちゃをみんな購入しに来ており、その一環で農園で祭りのような催しが開催されているからです。
例えば、トウモロコシ畑に作られた大迷路だったり、子供用にポニーや馬に乗れるようになっていたり、簡単なメリーゴーランドのような遊具が設置してあったりという状態。
我々はトウモロコシ畑の迷路に挑戦しましたが、これまたかなり広大な畑で、、、実際は1時間くらい迷路の中をさまよっていました。
その後、事務の方の自宅に戻りパンプキンカービンぐをしました。
そう、あのハロウィンの時に家の前に飾ってあるかぼちゃをくり抜いてあるやつです。
妻は猫をイメージ、私はムンクの叫びをイメージしたものを作りました。
何だかすべてが人生初体験ですが、まさかパンプキンカービンぐまでするとは思いませんでした。

どのようなものが出来たかは、、、後日公開する予定です。

お楽しみに！

日本庭園（Japanese Garden）

今日はポートランドの日本庭園に行ってきました。

基本的には広大な敷地内に和風庭園がありいい感じなのですが、、、

やっぱりちょっと間違っているところがありました。

石碑が道のわきにあり、、、

「京まで三里」と、、、、

ポートランドからじゃ京まで三里はちょっと無理ですよね

NPってなんだ？No Particularじゃありません！ OHSU(10日目)

今日は午前中はNPの方について研修です。

NPって何かって？

そうNurse Practitionarのことですが、日本では聞きなれませんね。
簡単な初期診断や処方などまでやってしまう高度にトレーニングされた看護職の事です。
詳細はここを参照にしてください。

実際について仕事をしてみるとほとんど医師と変わらない仕事をしており知識に関しても、多分日本のシニアレジデントより十分ありそうな感じです。
んじゃあどこが違うんだろうかと思ったので色々と聞いてみると、、、
「小外科的な処置や手術は医師は望めばできるけど、私たちはできないじゃない。そこが違いね」と英語で言われました。

おそらくですが、、、
「私はHTNの専門家ですのでそれしか見ません」
とか「私はDMの専門家ですのでそれしか見ません」
とか「私はHLの専門家ですのでそれしか見ません」
とか、、、

そんなことを言っている医師はNPが導入されてしまうと仕事を失ってしまうかもしれませんね。
専門医をたくさん雇うことで人件費がかさむ公立病院などの現状を考えると、こんな職種が日本でも認められたらいいのになあと思いました。
もちろんいろんな学会が反対するのでしょうけど、、、実際に診療に立ち会ってみると診察能力は折り紙つきだと思いました。

教育におけるInput-Outputと日本とアメリカの医療の根本的な違い OHSU(9日目)

OHSUの9日目は午前中は講義、午後はCHHで研修です。
講義は2コマで1つはスポーツ医学の講義で肩と膝の診察法の講義でした。
日本と違うところは講義の後にしっかりと2人組になって所見が取れるかどうかを練習する時間が作られており、教員がそれぞれのペアを回って指導したり質問を受けたりする時間が確保されていた点だとおもいます。
どの教育もInputだけでなくOutputがしっかりとしていますね。

もうひとコマはPalliative Careで症例を使ったロールプレイ、症例は動けなくなった高齢者、2人の子供と2人の息子がいて、ケアマネと医師を交えた家族会議を開き、最後をどのような場所で迎えるかについての内容でした。
HospiceについてのCriteriaなどがあったのでPEGやFeeding　TubeについてのCriteriaやGuidelineはないのかと聞いてみましたが実際にはなく、やはりアメリカでもCase by Caseのようです。
やはりUniversal Careじゃないこと（つまり長生きすればするほど医療費が膨大にかかる）が無駄な延命の抑制につながっているので敢えてガイドラインを作る必要がないのかもしれませんね。

しかしアメリカと日本の医療の違いを考えるとやはり保険とは切り離して考えるのは難しいと思うことがしばしばです。
OHSUではすべての職員で3000人、Family Medicineの職員（医師、研究員、看護師、事務）の人数だけでもかなり膨大な人数です。つまりはそれだけPayできる収入が部署としてあるということなのかなあと、、、。言ってしまえばアメリカは金を払えない奴は見ないというシステムですが、、、Payできていないと地域の医療を支える診療所の経営や研修医の教育、その他の研究などに必要な医師の数も確保できないということです。

日本の場合、地域の医療を支える公立病院はほとんど赤字です。
Universal Care（国民皆保険）医療費が安く、無駄な入院（主訴：心配だから入院させてくれだの、、、家で見れないから預かれだの、、、）が多く、風邪などの無駄な受診が多い（特に時間外受診）。
それに対応するために医師が必要であるので人件費はかさんでいく、、、そしてまた赤字に加速がかかる、、、。
日本の医療崩壊は、医師や看護師が足りないということが原因の一つもあるがUniversal Careにより患者の出費が少なく、医療へのアクセスが経済的要因で制限されないことが原因の一つだろう。
Individual Insurance（個人で保険に入る）がいいというわけではないけど、Universal Careではありつつも保険料以外に年間で納める税収に応じた医療費の上限額を設定すること、受診時の重症度に応じた負担額の相違を設けることをしないと今後の日本の医療は継続性を保つのは難しいなあと感じました。

Beheavioral MedicineにおけるVideo Review OHSU(8日目)

昨日の夜は爆睡でした、、、大したことしてないのに慣れないことばかりだと疲れますね。

さて、今日の振り返りです。
今日の午後はBeheaviral　Medicineのセッション、レジデント3人と指導医2人と我々夫婦2人（我が家は2人とも夫婦で家庭医なのです）でセッションでした。

基本的には実際の外来のシーンを音声とビデオの両方で収録、それをみんなで見てどうしてこういう風にお話ししたのか、その時どのように思ってお話をしたのか、どうお話をしたら良かったかをディスカッションしていました。

いくつかこちらから指導医の先生とレジデントに質問をしたのですが、どのくらいの頻度でセッションをするかについては1人のレジンデントにつき10回/12カ月とのことでした。

患者の同意については全員から得られるというわけではないみたいで、MA（Medical Asistant）が事前に書面で同意をとれるかチェックしてから外来をするとのことです。

日本でも一度やってみたいなあと思うのですが、なかなか同意をとるのが難しいかもしれませんね。

午後はPCM（何の頭文字だっけな、、、Patient Centered Medicineではない）というセッションで簡単な講義のあとにケースを使ってディスカッションやロールプレイをしたりします。

大体は倫理の問題を扱うもので今回はInformed Consentでした。

ケース1は25歳の医学生が胆嚢結石でLAPCをするというIC、ケース2は割礼をするかしないか子供の両親にICするケース、ケース3はHIVの患者の採血をした針で針刺し事故をした場合、（HBVは不明）の場合のHBIGの摂取と予防的Antiviralの内服のICでした。

ケースの1と2はディスカッションでいくつか意見を英語で言うことができてちょっとした進歩がみられたかな、、、と思います。

PS：講義が3時ころに終わったのでOHSUの病院から何枚か写真を撮りました。

      遠くの方にうっすらとマウントフットが見えます。日本の富士山そっくりですね。

　　アパートに住みついている猫の写真も張っちゃいます。

週刊振り返りを海外でしてみる OHSU(7日目)

昨日は疲れてブログは書きませんでした。
代わりと言っては何ですが、、ちょっとした振り返りを作りました。
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振り返り（10月4日～ 10月11日）
研修目標 （Objection of the training）
・Understand　how the med student　and　resident　learn

・Understand　how　the　FP（family　physician）　establish　their　position

　　　　　　　　(What　should　we　do　in　Japan　in　the　future?)

経験した内容 （Contents you experienced）

・Meeting　with　Dr Talor ,Saultz

・EPIC　Training.

・At CHH,I observed How　Priceptors　teach.　

・Visit Geriatric Psychiatric　physician　and　have　a　small　discuss.

・PCM(Conflict　and　tell　the　truth)

・Ground Round(Iron deficiency　associate　with　ADHD　RLS,and　Touret　etc)

議論・自己学習したトピックス (Topics you studied)

・Discuss　why　people　in　Japan　make　PEG　for　Older　dementia　who　can　not　eat　per　oral

印象に残った出来事・気づき (Impressive or noticeable events)

・What I　feel　it　is　difficult(EPIC/Conference/Discussion)　are　from　being　not　good　at　English

・Underlying difference between USA and JPN is from System of Insurance.

・In education,I can see the scene　Preceptor and Student　have　many　discussion.

・Preceptor teach　not　the　only　knowledge　but　also　the　way　how　to　use　it.

・Tools American doctor use in　practice　are same with Japan(Dynamed,Up To Date)

今週の評価できる点(Good points)

・Fist of all,　I am Alive　hire　in　America.

・ I passed the exam of Epic

今週の反省点 (Reconsiderations)

・English becomes　me　negative,　although I actually　have　many　question　and　opinion .

来週の目標 （Objection of the training for next　week）

・Have more discussion and Ask one question in each session.

・Ask Preceptors which point does they　focus,　when　they　teach　MED-Stu　and　Resident respectively.

・Take part in a English class.　Clerk　searched　the　free　English　lesson　for　us.

・Learn　Behavior science　and　Smoking cessation.

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本日は留学生の教育担当の医師とも面談をして振り返りをしました。
やはり言語の壁については非常に理解をしていただけているようで、こちらの不安や伝わらない思いや、相手の思いを聞き取れないという残念な気持はお互い同じ何だなあと何となく感じました。
来週の目標で1つのセッションで1つ質問をするのはいいんじゃないかと、、、賛同いただきました。
 
あとは研修目標のどうしたら家庭医の地位を築く（評価を受ける）事ができるかとういう話についてお話をしたら「いい本があるから読んでみて、、、」と渡されたのはやはりText Book Of Family Medicine（Dr：Saultz著）でした。
 
めちゃくちゃ、分厚くてドン引きでした。最初の導入の所で130ページくらいありますのでちょっと無理そうですが「あなた日本に帰る前にクリスマスプレゼントで、読んだ本を返してよ」と笑いながら言われました。
 
日本にいたらまず読まなそうなので逆に頑張って読んでみようかと、、、、、。
ちょっと思いました、、、、、、、
いや、ホントちょっとですよ、、、ちょっとだけ

医学生に対するPreceptingを見学する OHSU(5日目)

OHSUの研修5日目、午前中はEPICという電子カルテの講座3回目、そして小試験でした。
残念ながら2度の失敗、3度目で合格、電子カルテをテスト患者を使っていじくった方がよっぽど覚えれるのに、、、と思いながらなかなか苦戦しやっと終了しました。

昼は昨日に会った日本人Drとランチの後に彼の外来へ診療に陪席させてもらいました。
本日はMedical Studentの1年生が一緒でした。会うなり「こんにちは、、、はじめまして」と流暢な日本語、こちらが驚いて絶句しているうちに「私の母は日本人です」というので納得しました。

彼は今は2年生で週に1回、臨床現場に出て教育を受けているとのことです。1年生の時からなので今はちょうど2年目になるくらいですね。学生とはいえやっていることはほぼ日本のJr residentと同じくらいのことをしている状態で、問診後に指導医にプレゼンをしてその後に指導医と一緒に診察といった感じ、、、。全部は分かりませんがプレゼンの内容は極めて的確かつ流暢で、びっくりしました。
日本のレジデントはプレゼンができない子が多いので、プレゼンの練習をしっかりとできるように方法を考えた方がいいかと思いました。

沖縄の米軍海軍病院のレジデントがやっているプレゼン方法がネットにあったので実際にJrレジデントに接するときに使ってみてもいいのかもしれないと思いました。あとはコレステロールはATPIIIのガイドラインを使ってリスクなどを説明しており、教育後に例をいくつか出してこの患者ならどうするとか、、、このケースはどうするとか、学生のころからより臨床でどのように知識を使うか、適応するかを教育しているところがすごいなあと思いました。

最後にAppendixitisの身体所見の感度などをやっていましたが、Essential Evidence Plusを使っていました。ベイズの定義、陽性尤度比、感度、特異度などを教えており我々が受けた医学教育よりも、より臨床で実践的な教育ができていると感じました。
最後に、電話番号を渡してお別れしお好み焼きパーティーをこちらにいるうちに開くので、よろしくお願いしますといったところ、、、。「Oh！、お好み焼き大好きで～す」と言っており、半分はアメリカ人で半分は本当に日本人なんだなあと、、、びっくりしました。いくら母が日本人でも、毎日が日本食じゃないわけですから、、、普通、お好み焼きはなかなかアメリカ育ちの子は知りませんよね？

今日の英会話

イグゾーストという言葉がたくさんCLINICで聞かれたのでこれをメモしておきます

基本的にExhaustは消耗するという動詞です
-edをつけて消耗させられる→使い果たす、使い尽くす、不毛にする→披露させられる
となるわけです

まず、遊びすぎ、働きすぎでちょっと疲れている時は？
I'm tired.「疲れてます。」

それを超えて、日本語で「疲労困ぱい」と言うくらい疲れた時は？
I'm exhausted「くたくた（疲労困憊）だよ。」

家庭医で初めてカイザーをしたという神様に会う OHSU(4日目)

今日はVice Chair（どうやら家庭医で初めてカイザーをした人らしい）と面談、いわゆる次期教授といった所と思います。
この方、非常に謙虚な方で「自分たちが日本に行ったらきっと日本語全然わかんなくてすごく苦労すると思うよ」と、とてもゆっくりなスピードでお話ししてくださいました。
途中でよくわからない場合は話を止めて色々と教えてくれました。
彼はMaternity　Careが得意なFamily　PhysicianでDelivelyもやるとのこと、手術もするんだとか、、、
自分の解釈するところ分娩の大体1/4をFamily Physicianがとっていてさらにそのうちの1/4がSugery Procedureが必要になるとのこと、つまり1/16の帝王切開もFamily　Physicianがやっているとのことでした。
彼が最初に学び始めたころはFamily　PhysianがObstetricsを教えることはなくObstotetrisianが教えていたそうです。今は彼のようなFP（以後Family Physician）がMaternity　Careの中で教えるらしいです。
実際、Residentの3年とFellowになってからのオプションの1年でできるようになったとのことですからやはり3年から4年くらいは必要な感じですね。
日本でも参加でカイザーが一人でできるようになるのはそのくらいかもしれません。
その後はこちらかの質問で日本でFPが認められるようになるには、FPが介入したケースではコスト、治療成果とも有効であるというResearch（いわゆる研究）をしなきゃいけないと思うんだけどどう思う？と聞いてみたところ、、、びっくりする答えが、、、
「FPを専門として認知してもらうにはまず患者たちのTrustを勝ち取ることだ。患者たちが専門医に行くよりもFPにかかるメリットを自覚したらTrustを勝ち取ることができるだろうし、患者たちがFPをTrustしてくれたら国もFPをTrustしてくれるだろう」みたいな話をしてくれました。
何だか夢みたいな話ですが、、、とても崇高で神様みたいな意見でした。
それに追加して日本の家庭医の専門医の歴史はアメリカの歴史（1969~）に比べると40年遅れているわけだから、これからだよ、、みたいな感じのコメントをありがたく頂戴して終了しました
。
午後は、CCH（Centor for care and healing/いわゆる外来CLINIC）でStaff Drにふっついて外来見学、Circumcusion（割礼）もFPがしていてびっくりしました。
その後は、日本人医師のDr：Daisukeとともにfaculityを見させてもらいました。
基本は1年目：1人/45分、2年目：1人/30分、3年目：1人/15分で診察しており、1年目は診察後必ずPreceptorにプレゼンと検査や治療方針を相談、3年目はほぼ自立して診療するとのことでした。
今日はResidentからPreceptorにECGの事で質問がいっぱいありましたが、案外こちらのResidentがECGを読めないことにびっくりしました。
LVHのV5-6のStrain　pattern、CRBBBのST-elevateなどIschemiaとの鑑別が非常に困難な様子、実際色々と話を聞いてみると日本の感覚よりIschemiaが圧倒的に多いようで、どうしてもST-changeにSensitiveになったりNervorsになりやすいとのことでした。
まあ、日本と比べればそれが妥当かもしれませんね。
あとはこちらのResidentも我々と変わらずUpToDateやDynamedで調べごとをしており実は日本人も同じResourceを使っているので、英語さえできれば彼らと遜色なくできるのではないかとも感じました。
ただし、自分で調べるだけというよりPreceptorが教えたり、知識をどのように患者に適応するかのディスカッションを重視することが日本よりもすぐれている点だなあと感心しました。

今日の英会話

今日はディスカッションでresponsibilityという言葉をよく聞いた

使い方①
You have (a) responsibility to yourself as well as to others.
他人に対してだけでなく自分に対しても責任がある
使い方②
take [accept] (full) responsibility for...
…の（全）責任をとる

PCM(Principle of clinical medicine)に参加する OHSU(3日目)

今日は午前中はDr:Taylor（前教授）とDr.Saultz（教授）とミーティングでした。
最初は家庭医療の歴史、どうやって今のポジションを確立したかなどを話してもらい、それから地図を取り出してオレゴン州の地理と人口の分散などを説明してもらい、オレゴン州の地域医療（いわゆるrural　areaも含む）の説明をしてもらいました。大体、2人とも同じような話をしていた感じ。
午前の終わりの方はEPIC training(電子カルテの講習)の2回目とテストを行い、こちらも1回目に引き続き何とかpassしました。

午後からはFamily medicineの事務の方と一緒にPCM（主に臨床医学の原理や原則について講義しディスカッションをする）Ethicの講義に参加、Confidenciality　and　Giving the truth（15歳の女の子が淋菌性関節炎になって、それを病状を知りたがっている父親に説明すべきか？/17歳の高校生、進級に非常にプレッシャーを感じていて薬物[amphetamine]を常用している。両親は進級できないと殺すと高圧的に接してくる。親に事実を知らせるべきか？など）に参加しその後にスモールグループのディスカッションに突入しましたが、、、、。

やっぱりNativeの会話は早すぎる、、、全然ついていけません。最後にレクチャーが終わってから一番ちいちゃな女の子の学生さんが話しかけてきてくれて色々とお話し、どうやら日本に高校生の時に来たことがあるらしく京都や東京に行ったことがあるとのこと、寿司が好きとか刺身は大丈夫とか色々とお話ししました。名刺を渡して「妻がいるから土日で時間があればいつでも電話に連絡をもらえば私たちと一緒にご飯でもどう？」と話したら’Yes！’とお返事を頂きました。、、、が名刺には実は日本の病院の電話番号が、、、、初の友達ゲットと思いきや落ち度が、、、来週は妻が同じ講義に出ると思われるので、ちゃんと連絡を取ってもらえるようにお話をしておきました。

外国では何だか1つ1つが不自由で失敗ばかりです。
落ち込み気味ですがDepressionにならないようにうまくやっていこうと思います。

PS：今日は最寄りの日本食を売っているマーケットに行きました。
　　店の中に紀伊国屋書店があり店員が日本人で「いらっしゃいませ」の言葉に思わず笑みがでました。
　　日本語を聞いて嬉しいと思っているうちは英語はうまくならないかな？

Ground Roundに参加する OHSU(2日目)

本日はOHSUの2日目、いわば徐々に研修っぽいことが増えてきました。
妻は丘の上に立つOHSU本院からトラムというゴンドラで丘の下のCLINIC（CCH）まで降りてWmen's healthの研修、私は大学でGround RoundというLectureを受けその後はEPIC Trainingという電子カルテの講習です。
本日から別々の行動が徐々に増えてきて英語で不自由することの多い自分にとっては多少ストレスフルでした。
大学病院内のLecture Roomに行くと既に人が1人、2人、、、行動の前で講義の準備をする女性がおり、多分事務の人だろうと勝手に推測、「Can I Have A Seat?」と聞いたら「Yes,Of course!」とお返事を頂きさっそく座って講義を待っていました。
9時からなのにあまり人が来ないなあと思っていたら10分前くらいから続々とMedcical Studentが入ってきて、9時からどんぴしゃで講義が始まりました。
実は最初に話しかけた事務のおばちゃんと思っていた人がTeacherで、ちょいとびっくりでした。
講義内容は鉄欠乏とADHD,Restless Syn,Tourette synとの関係についてでした。
言葉が聞き取れたのは40%くらいでしたが内容はPower Pointのスライドがあったのでほとんど理解できました。
日本人でもBack Groundの知識があり、英語さえできればばアメリカのMedical Studentと実はそんなに大差はないのではないかと思いました。さすがにLecture後の質疑応答は難しくてあまり聞き取れませんでしたが、、、今後はそこが聞き取れるようになれればいいと思います。
Ground RoundはPwer Pointさえあれば聞き取れてる内容と実際の内容が確認できるので自分のListniningの勉強には非常に効果的だと思いました。
しかし、アメリカのMedical　StudentはみんなNoteをとっておらず、Noteをとっている日本人の自分は本当に勤勉（?）だと思いました。それともみんな既に知っていることなのか、、、。
その後はEPIC traininngでしたが、これがまた大変でした。英語で電子カルテの講習をInter Netで受けてもなかなか分からず、かつ時間が非常にかかり、それでも何とか講習後のテストはPassしました。
午後、今日は4つのOHSUのCLINICを見学しました。それぞれ個性的でリッチモンド（Medicareなどカバーできる額の低い保険入っている人をおもな対象にしている。所得が低い人はほぼ100%免額になったりと経済力に応じて政府からの援助があり、政府からのお金がCLINICの財布に入る形になっている）にある低所得者を対象としたCLINICは我々日本人のFamily　physicianが見ている患者層とも共通していて非常に興味深かったです。

あすはEPIC trainingの続編の講習があり頭が痛いですが、、、折角来たOHSUなのでストレスも楽しんじゃおうと思います。

PS：怪しい英語、怪しい行動が逆にまわりのアメリカ人を心配にさせるらしく、、、
　　警備のおじちゃんや大学に食事を搬入している黒人のお兄ちゃんやらに道を教えてもらったりと色々と助けてもらってます
　　誰だか分からないような外人にもOHSUでは結構みんな話しかけてくれて親切にしてくれます
　　しかし町でしらないアメリカ人が話しかけてくるときは大体、Give me something to eat!という感じでHomelessだったりするので要注意ですね
　　そんな場合は英語がわからない日本人を演じて通り過ぎると最高に効果的です

OHSU（オレゴン健康科学大学）の初日

今日はOHSU（オレゴン健康科学大学）の短期留学初日でした。

先週の木曜にポートランドについてからずっと事務の方に助けてもらったおかげで何とか初日を無事に過ごすことができました。

昨日一昨日と事務の方（1人はアメリカ人：、もう一人は日本人）がつきっきりでレンタカーのことやら部屋のインターネットの設定から、観光のことから、、、本当に感謝です。

先週の土曜日はアメリカ人の事務の方からパーティに招待していただいてポートランドの郊外へレンタカーで移動、だんだんと森が増えてきて一緒に招待を受けた妻と不安になりながら走ること約40分、到着したところはなんとなんと広い邸宅でした。

日本でいうところの豪邸で家面積のの3倍くらいの庭がありトマトやらピーマンやらたくさん作っていました。
隣人の日本人からの移住者の方とその奥様も（アメリカ人なのにえらい流暢な日本語）交えて色々とお話し、受験地獄というのにアメリカ人の奥様がNoといって反対したのをきっかけにこちらに住むようにになって、今はもうリタイアして楽しく過ごしているとのこと、、、。
先週はアラスカに釣りに行きサーモンを釣ったり、今週はポートランドの郊外のマウントフット(富士山くらいの山)で松茸を（Pine　Tree　Mushrooomとこちらでいうらしいです）とったりと本当に人生を楽しんでるようでした。
パーティでは釣ってきたサーモンから、松茸のホイル焼、松茸ごはんからご馳走になり、なぜアメリカで松茸？、、、と思いながらも舌鼓をしました。
帰り際には松茸のお土産まで頂きアメリカに来てなぜか日本の良さを確信したパーティでした。

PS：英語、、、本当に聞き取りが難しいですね

　　妻はどうやら聞き取りができるらしく一緒にいるとどんどん話が進んで置いてかれてしまいます
　　3か月でなれるのかどうか？　難しそうですがちょっとはアレルギーがなくなるかもしれません