MBAって凄い （OHSU 45日目）

今日は大きなイベントはなく、、、私たちの世話全般を見てくれるFamily Physician DepartmentのCleark、、、といってもMBAでいわゆる経営的なことをやっている方と面談でした。
日本に帰ってからOHSUでの経験をどのように役立てたいかについて定期的にミーティングをしています。
後期研修医を受け入れるシステムについて話になったときに、研修医が自分の給与をどうやってペイすればよいかなどについて話し合いをしました。
例えば日本で診療所で研修医を受け入れる場合、私たちの団体では診療所がサラリーを払えないと研修医を受け入れ出来ません。しかし、研修医を受け入れてペイをするためには外来ベースのクリニックの場合は患者数も1.5倍から2倍に引き上げないと給与が出せない。事実、研修医がくるのに合わせて患者数を増やすなんてのも難しいし実のところ受け入れに関しては体力のない小規模診療処などは受け入れがしたくても出来ない状況が続いているのです。
そんな話をしていたときにデパートメントの収支、クリニックの収支、それぞれのMDの儲け、それぞれのMDが何に何%時間を費やしているか、コンピュータの維持のコスト、研修医の儲け、その他の職種の給与などすべてをまとめていたものを見してもらいました。
彼曰く「Accounting（経理）はいくら足りないからもっと患者診ろ、もっと働けだけどMBAはそうじゃなくて、ここが赤字だけどこうやったら黒字になる。ここは赤字なのはしょうがないことだけど、そのおかげでここで黒字を作れている、、などいわゆる今の現状を将来に好転させるビジョンを作るところが違うんだ」と話していました。
医師の診療に使用する時間、医師の研究に使う時間、医師の教育に使う時間などを徹底して計算し医師の配置を検討する。いわゆる資源の適切な配分を求められているわけですね。非常に興味深く、勉強してみたい内容でした。MBAって凄い仕事をしていますねえ。

リッチモンドクリニックでプリセプティング (OHSU 44日目)

今日はリッチモンドクリニックでプリセプティングです。
プリセプティングも様々なDrを見てきましたが面白いですね。今日の先生は我々で言うところの質問返しを毎回している先生でした。一通り終わった後に「What would you like to do?」と必ず聞き返して、そのあとでアドバイスをいくつか与えます。
先生によっては「う～んこうすりゃいいんじゃない？」「いつも自分はこうしているよ」と答えをすぐに
提供する先生から、「○○の××に△△が載っているよ」と教える先生から、一緒にEBMツールを使って検索する先生まで色々です。
どのような点を一番気をつけて指導しているか聞いたところやはり「すぐに答えを上げないで逆に意見を聞いてからアドバイスを上げる点、あとはレジデントも色々だから色々かな、、、」とのことでした質問返しはやはり意図的なものだったんですね。
あとは非常に良かったなあと思ったのはいわゆるProgress Noteのチェックもしているのですが、これは記載が足りないといったあといしっかりと励ましのメッセージを入れており「Cheering is precepter's too」と言って笑っていたのが印象的でした。
Positive Negative Positiveの批判のサンドイッチという言葉を研修医の最初に習ったのを思い出して懐かしい感じがしました。

アルツハイマークリニックの見学 (OHSU 43日目)

今日はFamily physicianではなくNeurologyのAlzheimerクリニックを見学しました。
今日見させてもらったのはFront Temporal Dementia疑いの患者です。何だか最近記憶が悪くなったことなどを心配して同じアパートの住民が連れてきたようです。頭部CTでは前頭葉が委縮気味でFTDを疑っているとのことで、PCPから精査以来の紹介です。話によるとアリセプトを処方されて飲んでいるようで「何だかこれを始めてから悪くないみたい」と付き添いの方の意見。
MMSEをやってみると確かに悪い、20点以下、COGNIATAT認知機能検査を行う。
COGNISTATはscreen-metric方式（最も難易度の高い課題に正答すれば正常とする）で行われるため、検査時間は軽度認知症で15分程度ですむ簡易な検査で1、見当識 2、注意 3、語り 4、理解、5、復唱 6、呼称 7、構成 8、記憶、9、計算 10、類似 11、判断のそれぞれの能力を評価できる。
結果は、見当識や記憶に大きな問題があるが臨床的にはFTDとは臨床的な症状に隔たりがありすぎるという判断。
確かにDynamedには3 major clinical presentationsで特徴づけられると書いてあり、更にはcharacterized by insidious onset of personality changes, behavioral abnormalities and poor insight includingと記載がある。
最終的には、アルツハイマーも典型的じゃないけどアリセプトが一定の効果を見せている。典型的なアルツハイマーじゃないけど非典型的なアルツハイマーとしてアリセプトを続けて、半年ごとに経過を診るようにしましょう、、、ということで一件落着でした。
ところで認知症の疫学的な分類などをもう一度おさらい。
日本のcohort研究J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 Apr;80(4):366をゲットしました。
65歳以上で認知症のない人を828人を17年間追跡したもので、、、1000人年あたりで計算されてます。
100人を10年見た場合に換算すると32.3人が認知症になり
・14.6人がアルツハイマー型
・9.5人が脳血管性
・1.4人がレビー小体型
・3.8人が混合型
・3.1人がその他
思った以上に脳血管性が多いことがわかります。
基本はアルツハイマー、二番目が脳血管性、その他はドングリの背比べ状態ということですね。

鍼灸外来（Acupuncture Clinic） (OHSU 42日目)

今日はCHHでAcupuncture Clinicの見学です。中国人のMDの先生と4人の鍼灸のインターン生と一緒にチームを組んで診療しており、そこにお邪魔しました。
実は自分は漢方や鍼灸に否定的だったのですが、ちょっと印象が変わった気がします。
多分、否定的な理由は自分が良く分からないから嫌い！、、、というところが一つ。
もう一つはAcpumctureに関してはRCTをやっても盲検化が難しいので今一つEBMという観点でもちょっと弱いなあと、、、いうのが理由です。
患者さんはみんな痛み止め、理学療法（いわゆるフィジカルセラピー）も効果がなくてAcupunctureを希望して来院している人ばかりです。
一通り問診を終えてから診察です。
診察は右手の脈を3本の指で取り、次は左手、そして舌を見る。どっちの手かは忘れてしまったけど、それぞれの指はHeart、Liver、Heartを示すのだとか、、、。
いわゆる’証’を診るということのようです。
問診による症状の聴取と証からAcpunctureをする位置を検討し、最後にアテンドのMDと相談してから実際に術を施していました。カルテにはLV4・5のように書かれていたので「これは何のレベルなの、、、腰椎？」と聞いたら「LiverのArea4・5だよ」と親切に教えてくれました。どうやら合計で400くらいAreaがあるらしく全部覚えるのだとか、、、。
実際に術を施すと腰が痛いと言っていたおじさんは立ち上がり腰をグルングルンとまわしながら体を揺り動かし「おー感じるー、宇宙のエネルギー見たいだー」みたいなことを英語で言っていました。
もちろんプラセボもあるのかもしれませんが、痛み止めもダメ、フィジカルセラピーもダメ、、、という患者で毎週毎週、湿布だのトリガー注射だのしてくれという患者って結構いますよね。
そういう人には実際の効果、プラセボ、痛みに対して何かをしてもらっているという感覚、、、そういったことが大事なのかもしれません。Acpunctureはそういう患者にはぴったりの方法のような気がしました。
問題は保険が利かないということですが、アメリカに関しては通常の保険に加えてオプション加入しているとAcpunctureが保険でカバーされるそうです。

Procedure Clinic(OHSU41日目)

今日はリッチモンドクリニックでProcedure Clinicを見学です。
いわゆる、手技物を集めて特化した外来をしようということのようです。
通常の外来で粉瘤だったり、縫ったり、切ったりというのはなかなか時間がかかりますし、外来がストップしてしまう。クリニック経営の視点でも手技物はある一定の時間、例えば週1回だけ午後のみに時間を十分かけて行うのがいいかもしれません
一例目からなかなか大変そうな人で背中の6cmはあるLipomaです。背中に割を入れ皮下と脂肪織を剥離、、、これが割が少し狭めでなかなか術野が狭く苦労している様子でしたが40分くらいかけて何とか摘出し終了。
その他はCorposcopyなどでしたが、私たちが日本のクリニックでやるには機械がまず必要ですしPap Smearぐらいが限界かと思いました。何より日本ではCorposcopyのTrainが受けれる場所は家庭医をやっているところではなく婦人科に限定されてしまいます。
婦人科の子宮頸癌のscreeningやBirth controleを含めたWomens healthについてはアメリカと日本の差を感じることが多いですがしっかりとTrainを受ければ本来は出来るはず、、、というか出来そうなことが多いんですよね。
あとは、婦人科の問題や産科の問題で家庭医が患者にかかわることを患者が許してくれることが非常に大事になってくるのですが、、、
「何かあったら専門のお医者さんに！」なんてテレビで言っているうちは難しいかもしれません。
「何かあったらまずはかかりつけの家庭医に！」という時代はやはり皆保険制度がつぶれることがなければ起こらないのでしょうかねえ、、、

チーフレジデント (OHSU40日目)

今日はリッチモンドクリニックというところで、プリセプティングを見学です。見学させていただいたのはチーフレジデントの方のプリセプティングでした。
ところで、レジデントなのになんでプリセプティングをしているんだろうと思いません？私だけならごめんなさい。
実はチーフレジデントはレジデント卒業後数年目の先生がつくポストで、研修のローテションの調整やナイトフロートなど調整したり、研修の問題点をくみ上げて上層部と折衝したりと、、大変な仕事のようです。自分の臨床をしながらやるわけですから大変ですよね。
私たちもチーフレジデント制度があるんですが私たちの中のチーフレジデントはレジデントの中から選出される形で、ローテートの調整などはしません。どちらかというと勉強会をどうするとか、年数度のレジデントミーティングの内容をどうするとか、そういうことが多く、自分たちがんローテートを決めて動かすことはありません。あったとしても研修教育担当の先生に研修医のニーズを理事会で通してもらうために意見をまとめたりと、いわゆるそれそのものだけとして決定力や強い発言権はない状態です。日本ではこれが普通だと思います。
さて話に戻りますがプリセプティングの途中でローテート表を取り出して何やら先生はお悩みの様子です。「どうしたの？」と聞くと「We always have a conflict.Mmmm！」と、、、
つまり、ローテーションやナイトフロートなどの時期をめぐりレジデント同士で争いが絶えないということらしいです。そこは日本と同じですね、、何だか初期研修医のころを思い出します。
初期研修医のころは当直表を初期研修医で作っていたんですね。自分達の代が1年生の時はそれぞれがそれぞれを補う形で、病人が出ても、急用ができた人がいても争いがなかったんですが、、、自分たちが2年目になって1年生に当直表決めを任せたら内紛が勃発し結局1年目から当直表を取り上げて2年目が調整する形で解決を図ったのを思い出しました。
なんだか懐かしい話ですが、アメリカも日本もやりたい仕事、やりたくない仕事はみんな共通ですね。

サンクスギビングでWest Coastへ

こんにちは、私たち夫婦はサンクスギビングはアメリカの西海岸へ行きました。

この時期の西海岸は寒く風が強いですが晴れれば絶景です。

海岸沿いに別荘地が点在し、25か所くらいホエールウォッチングが楽しめるスポットがあります。

別荘地の近隣にはリゾートホテルなどがあり、浜辺を歩いたり、ホテルのプールで泳いだりと家族でゆっくり過ごすのがアメリカ流のようです。

私たちはCannon beachと呼ばれる浜の大きな1枚岩を見たり、Tillamookという酪農で有名な街で

チーズ工場を見たりとゆっくり過ごしました。

あとは、この時期は寒いですがサケやカニ（ダンジネスクラブというカニで超美味）を使った料理などが港で食べることが出来、定番料理となっています。

最後に立ち寄った港、Newportでは先ほどのカニを食べましたが、何よりもすごいのは野生のアシカが港のあちこちにたむろしていて数メーターの距離で見ることができます。

近くに全米で5本の指に入るというオレゴンコースト水族館がああり、フリーウィリーという映画に出演したシャチのKeikoが在籍していたことで有名なのですが、こちらの水族館でアシカを見るよりも港でただで近くで見れるので何だかお得な感じです。

水族館の方は、やはり日本のほうがかなりすごいという感触でした。日本はやはり四方を海で囲まれた国というところもあり魚種から水槽の大きさから日本のほうがすごいかなあと、、、。

いずれにしろ、3日間、オレゴンでやっと観光らしい観光ができたのでとても充実したサンクスギビングでした。

サンクスギビングの起源

今日は仕事から離れてサンクスギビングについてです。１１月の第４木曜日をサンクスギビングといいアメリカ人は家族で集まり七面鳥などを食べて過ごし、３日の間、日本で言う正月のような日々を過ごします。
アメリカでは最も古い祝日らしいです。私の通う英語のレッスンでサンクスギビングの起源についてレクチャーがあったので調べてみました。
以下、Wikipediaより

「イギリスからマサチューセッツ州のプリマス植民地に移住したピルグリムファーザース（いわゆるピューリタンのことのよう）の最初の収穫を記念する行事であると一般的に信じられている。ピルグリムがプリマスに到着した1620年の冬は大変厳しく、大勢の死者を出したが、近隣に居住していたインディアンのワンパノアグ族の助力により生き延びることができた。翌年の秋は、とりわけ収穫が多かったため、ピルグリムファーザーズはワンパノアグ族を招待し、神の恵みに感謝して共にご馳走をいただいたことが始まりであるとされる。」

この話を聞いていると何だか心が温まる話ですが、、、。
一方で事実でないという説もあり、、、。

「1620年に彼らがアメリカ大陸に来た時点で、ニューイングランド周辺にいたインディアンのうち約90％は病気により死亡していた。その理由としては、1492年にコロンブスがアメリカにやってきた際に、当時アメリカ大陸内では存在しなかったヨーロッパから運ばれたインフルエンザ菌、その他の病原体に対する抵抗力が無かったということがある。その結果、1620年にピルグリムファーザーズがプリマス植民地にやってきた際には、無人状態となったインディアン達の住居や日用品を使うことで厳しい冬を過ごす事ができたという。したがって、インディアン達が彼らに食料や毛皮のジャケットなどを提供し、両者の間に友好関係があったとされるという事実は確認されているとは言いがたい。」

という記載も、、、。

「マサチューセッツ植民地の統治者ウィンスロップがアメリカにはインディアンとの間の戦争や虐殺、略奪という暗い歴史しか無いので、「明るい話を広めよう」と使われたとも言われている。白人の間で現在広く伝えられている“感謝祭”の歴史は史実とするには議論の余地がある。」

なるほど、、、常に歴史は勝者に作られるんですね。

いずれにしろ3日の休みがもらえることは私たちには嬉しいことですが、そこにアメリカのくらい歴史が隠れていることも忘れてはいけないことですね。

痛み止めの問題 (OHSU37日目）

今日の午前はBeheavioral Medicineのセッションに参加、ビデオで自分たちの診療を評価しディスカッションするものです。
今日のChallengeable Patientは痛み止めを減らそうとしてもいつも話をそらされてしまうという患者さんについてでした。ビデオの中では、研修医が一生懸命痛み止めを減らそうという方向で話をするのですが（確かこの患者はOAで膝が痛くてバイコデンというアセトアミノフェンとコデインの合剤
を使用している）、膝の痛みが治っても背中が痛い、腰が痛い、頭が痛い、、、と他の痛みの話を毎回もちかけて痛み止めを減らすことができないという内容です。
アメリカでは癌以外でも疼痛コントロールでコデインのような弱オピオイドからオキシコドンのような通常のオピオイドも使用可能です。しかし、これが結構問題になっているようです。
かかりつけのクリニックでのrefill（薬のおかわりがクリニックに行かないでもE-mailや電話でPrimary Care Physicianに連絡し処方箋を薬局にFaxしてもらえる）以外に他のクリニックでもrefillもらってお代わりしている患者がおり、いわゆる軽い麻薬漬け状態になってやめられなくなっている患者が結構いるんです。
日本では基本的に整形疾患ではNSAIDｓを中心とした非オピオイドが中心で、外来で「痛くて痛くて、、、足が、、腰が、、、首が、、、」などと毎日のように来て患者に言われるとついついアメリカのようなオピオイドを簡単な整形疾患でも処方できるシステムにあこがれが生まれます。
しかし日本のように皆保険で医療費の負担が少ない国では患者は複数のクリニックにかかりやすくrifillがもらいたい放題というリスクがあるのでアメリカよりももっと麻薬漬けの患者が増えてしまうかもしれません。
痛みを取ってあげたいが、オピオイド漬けになってしまう、、、常にダブルバインド状態ですね。

PS:今日はなんだか運が悪く、、、自宅のオートロックで締め出されてしまい寒い中さんざんな目にあいました。アパートのランドリーに行こうとしてドアを開いたときに、普段はおとなしく外で待っている猫ちゃんが勢いよく家に入ろうとしたのであわてて閉めたら時すでに遅し、、、でした。
　妻に電話して往復25分の道のりを寒い中歩きOHSUへ、、、鍵をやっとゲットしました。
　、、、ついてないなあ、、、。

アメリカのホスピスを見学 (OHSU36日目)

今日はアメリカのホスピスの見学です。OHSUではなくLegacyというグループが持つホスピスです。近所の日本の食品を売っているスーパーマーケットに行く際に前を通ることがあり妻と「ホスピスがこんなところにあるんだ～」と良く話をしていたところでした。
基本的には入院している人の中心は癌で末期の人が多いのですが、エンドステージの肝疾患や脳梗塞で寝たきりで肺炎を繰り返しており状態が悪い人なども一部混じっています。
ここは数人の研修医の受け入れもしているようで、アテンドのドクターが案内してくれました。日本のホスピスと違って基本的には在宅が基本になっていて、著しく状況が変わり疼痛コントロールや対症療法が必要な場合に入院する形になっています。入院をしたとしても状況がコントロールでき次第すぐに家に戻るようなシステムになっており、患者死亡時には基本的にドクターではなくナースのみが確認に行き死亡確認をすることになっているのでそんなに夜は大変ではないとのことでした。
疑問に思ったのは実際にどれだけの人が自宅で亡くなり、どれだけの人が入院で亡くなるかです。アテンドのドクターに聞いてみましたが半分以上は自宅で亡くなり、入院して急激に悪くなって亡くなる人が半分よりちょっと少ないくらいとのこと、、、。
それを考えると日本に関しては入院していても在宅とやれることが変わらないのに入院で看取りをするケースが異常に多いなあと感じました。看取り以外についても入院の域値、医療機関にかかろうとする受診の域値が日本は異常に低いなあと痛感します。皆保険で個人の負担が少ないのが原因の主な部分でしょうが、、、他にも問題があるのかもしれません。
患者の家族の不安を取り除くという理由で医療が間近にあることが非常に大事なのかもしれませんが、本当に必要な入院とは何なのか考えなきゃいけないですね。良くある入院希望の理由が、、面倒見切れない、仕事が大変、心配、念のため、、、そんな理由で入院が成り立っていますが、ケースによっては高齢者をただネグレクトというケースも今まで経験したことがありますし、、、逆にどのようにケアしたらよいかという介護の知識の欠乏や医療側の説明不足が不安の原因になっている場合も問題として隠れていたりするんですよね。
防ぎうる無駄な入院は我々の説明努力と元々の信頼関係の構築が鍵を握っているのかもしれません。ただしアメリカの場合はやはりHosupiceの入院費が高いという部分も在宅がベースになっている原因なのかもしれませんね。
日本も入院費が高かったらアメリカのようになるんでしょうか？
それが正しいと言いきれませんが、無駄を減らすという意味では医療費の高騰や自己負担額の増加は必要なことなのかもしれません。

なんだかだんだん暇に (OHSU35日目)

午前も午後もCHHというOHSU付属のクリニックで見学です。
さすがに2カ月目になるとアメリカの家庭医がどのように仕事をしているか、どのようなシステムで現場が回っているかがだんだん分かってきました。
反面、普通にクリニックで見学をしている分には少し暇になってきます。
英語は相変わらず難しくて分からないことが多いのでディスカッションなどは主に見学になってしまいますが、バイオメディカルについていえばアメリカの臨床医は難しい問題にあたった場合には私たちと同じでDynamed、Up to dateで解決しているということが分かりました。つまりバイオメディカルについて言えば日本で我々がやっている魚の釣り方（分からないときにどうやって解決をしているか）はほとんど変わらないのです。
、、、なのちょっと暇、、、何のための留学だったのか少し考え直したほうがいいかもしれません。
そう、大事なことは留学の成果を今後の日本でのプラクティスやシステム作りに生かすことでした。
なんだか偉そうに聞こえますが、行動科学でSBIRTを導入しようとか、簡単なことでもいいから具体的に日本で何をすべきか、、、何ならできるかを考える時間が必要な気がします。
あまりクリニック見学を入れてもしょうがないので最後の1カ月は自習の時間を作って今まで見たことをまとめたり、今後にどのように展開するか考えようと思います。