尿管結石について・・・

昨日は当直で結構大変でした。早朝６時、尿管結石で入院していた患者さんが多呼吸で苦しそうだとのことで病棟から連絡を受けて診察しました。
呼吸数４０～５０/分、尿はＩｎ：１６００ｍｌに対してＯｕｔ：４００ｍｌと少なめで喘鳴経度あり、、、うぬぬ！これは、、、尿が出てない！心不全かと思いレントゲンを撮影してみましたがさっぱりＣＴＲは大きくなってないし胸水もない。入院時の採血を見てみると炎症所見が高く腎機能も悪い。そうだＡＢＧだ、、、ととってみると代謝性アシドーシスがバリバリでした。酸素化はいいのに多呼吸、そんなときは代謝性アシドーシスが隠れているんですねぇ。結局は結石が通過しなくて敗血症性ショックと腎不全による代謝性アシドーシスということで病院から１時間先の基幹病院へ転送となりました。
ところでどのくらいの尿管結石であれば自然落下を期待できるのでしょうか？、、、いやだいやだ、、、また調べごとです。
Ｕｐ　ｔｏ　ｄａｔｅで調べると「Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ａｃｕｔｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈａｓｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ」という項目の更に「Ｓｔｏｎｅ　ｐａｓｓａｇｅ」に以下の記載がありました。
①２ｍｍ以下　５%が介入が必要　自然落下には平均８．２日で９５%が３１日以内に落下
②２ｍｍより大きく４ｍｍ以下　１７%が介入が必要　自然落下には平均１２．２日で９５%が４０日以内に落下
③４ｍｍより大きく６ｍｍ以下　５０%が介入が必要　自然落下には平均２２日で９５%が３９日以内に落下
他の文献でも
　　　　　　 ～１ｍｍ未満だと８７%が自然落下
２ｍｍ以上～４ｍｍ未満だと７６%
５ｍｍ以上～７ｍｍ未満だと６０%
７ｍｍ以上～９ｍｍ未満だと４８%
　　　　　　　　９ｍｍ以上だと２５%
結石の位置にも影響され、近位尿管だと４８%、尿管膀胱移行部だと７９％自然落下する

簡単にまとめると５ｍｍ以上だと自然落下はフィフティフィフティということ、場所は遠位尿管だと落ちやすいということですね。

それを踏まえたアルゴリズムの表を発見！

Ｘ線陽性結石で５ｍｍより小さい場合→ｈｙｄｒａｔｉｏｎをかけて自然落下を期待
自然落下しても最初の評価時に水腎や多発する結石であったら２週間以内にエコーで評価
自然落下しない場合は泌尿器科的精査

Ｘ線陽性結石で５ｍｍ以上の場合→最初から泌尿器科的精査
鹿の角状の結石の場合、経皮的結石切石術やＥＳＷＬを検討
腎杯もしくは上部尿管の場合、ＥＳＷＬを検討
遠位尿管の結石の場合、経尿道的に砕石術をするかＥＳＷＬを検討

Ｘ線陰性結石の場合、尿酸結石として対応し点滴や疼痛管理
クエン酸カリウム（ウラリットとか）で尿のアルカリ化を検討

この患者さんの場合は右の尿管膀胱移行部で１０ｍｍ以上、自然落下の可能性の高い一致ではああるけどサイズ的には可能性が低いということでした。
アルゴリズムに当てはめると経尿道的にやるかＥＳＷＬの適応ですかねぇ
ただし腎盂に鹿の角状に大きな結石があり経皮的切石術などの適応も考えなくてはいけないかもしれません。
ちなみに自然落下を期待してＣａブロッカーやαブロッカーを使うこともあるみたいです。

専門医にコンサルトするタイミングとしては敗血症、急性腎不全、無尿それらに加えて改善のない痛み、吐気、嘔吐がある場合、外来患者の場合は１０ｍｍ以上の結石、内科的に経過を見たが通過しない結石でとりわけ４ｍｍ以上で疼痛がコントロールできていないものに関しては専門医に相談するのが良いみたいです。

きっと次回は役立てるはず、、、いい勉強になったぁ～。