舌が黒くなったという人

骨の帝王の原著を読む、、、で投稿して以来の書き込みです。４月に入りちょっと心を入れ替えて投稿です。ところで皆さんは舌が黒くなったという人が受診してきたことって経験がありますか？
実は私は１例だけ経験があるのですが今回はとうとう２例目に遭遇しました。舌が黒くなって一度治ったがまた黒くなったとのことで「悪い病気じゃないか？」と心配になり来院したようです。
外来で混雑していたときだったので横着しちゃいけないと思いつつ、必殺！googoleで検索してみると黒舌症というのがあるじゃないですか！
原因は①抗生剤、長期使用、細菌（Candidaなど）、コーヒー、タバコ、薬品、食品中の着色料②慢性衰弱性疾患③酸化剤、アストリンゼン剤を含むマウスウォッシュの使用④頭頚部の放射線療法があり、基本的治療には原因を除去することが基本のようです。
更に更に、uptodateで調べるとBlack　hairy　tongueという記載がありました。病理学的には糸状乳頭の過形成が起こって舌が毛状に肥厚し黒色に見えるいるみたいです。原因を除去する以外に舌を柔らかい歯ブラシで１日に２から３回くらい歯磨き粉をつけて舌をブラッシングすることで改善するという記載がありました。（Am Fam Physician　1990；41：1751.　Black Hairy Tongue　参考）
今回の症例を通じて黒舌症は実はあんまり心配はいらない病気だということとがわかりました。次回は歯磨き粉をもちいた指導が出来そうです。

骨の帝王について、原著を読む！

昨日は薬屋さんの勉強会がありました。内容は私がいつも悩んだ挙句に処方しないビスフォスフォネートについてでした。とうとう国産のものが認可されたとかどうとか、、、骨の帝王ということでボノテオと覚えてくださいって言われました。んで、、使うかどうかは名前はどうでもよくて、結論は骨折を防ぐのかどうかってことですが、お薬屋さん曰く骨折の危険性を５９%減らしたという。つまりRelative　risk　は０．５９ということですが、なんか胡散臭い感じですね。んじゃNNTはどうよってことで聞いてみると７．４２ってことでした。他のビスフォスフォネートがすべて１０～２０代をうろちょろっていう結果なのでおかしいと思い調べてみました。

PubmedのClinical Queriesで「Minodronate　japanese」で検索すると
Osteoporos Int. 2009 Aug;20(8):1429-37. Epub 2008 Dec 20.にEffect of daily oral minodronate on vertebral fractures in Japanese postmenopausal women with established osteoporosis: a randomized placebo-controlled double-blind study.
という論文がありました。

PECOを立ててみると、、、

P　704人の閉経後の女性で骨粗鬆症の既往がある人
E　1mg/dayのminodronateを飲んだ群（359人）
C　プラセボ群（345人）
O　24か月の経過観察期間における新規の椎体圧迫骨折の累積罹患率

ランダム化割り付けされているか？→computerでランダム割り付けされている
ITTか？→methodにはITT解析と一応書いてある？
盲検化されているか？→double　blind（二重盲検）である

ITTかどうかが怪しいですな・・・どうも胡散臭い！

Fig1をみるとEntry Crieria ViolationProtocol violationが理由で除外されたminodronate群343人、プラセボ群331人でITT解析したとあるが・・・実際に24カ月にわたってcompleteにstudyに参加した人間はminodronate群253人、プラセボ群239人で実はかなりの数が脱落している。脱落理由は、Voluntary withdrawal,Adverse Effect,Protocol violation,Treatment failure,Lost to followingで12か月の時点で残ったのがMinodronate群で271人、プラセボ群で263人であった。そこからさらに残りの12カ月でVoluntary withdrawal,Adverse Effectが理由で脱落した人が出てcompleteにstudyに参加したminodronate群253人、プラセボ群239人となっている。

う～ん、結局脱落した人が最終的な検定に含まれていないみたいでインチキITT解析になっているみたいです。

24か月の時点でのNNTは1/0.24-0.104＝7.42となっておりお薬屋さんのくれた情報と一緒でしたが・・・。
Table2にある最終的な解析時のminodronat群とプラセボ群のそれぞれが0か月の時点では339人と328人、24か月の時点で253人と239人となっている。これは脱落者が0の時点、24カ月後で脱落者が出た後の段階の人数を記載したFig1の記載と違っているのも疑問である。

①NNTは正しく出ているが、ITT解析がしっかりできていない可能性が高いこと
②実際の解析時の数字が、Fig1の記載と違っていること

どうやらこの二つが胡散臭さの原因みたいです。

実際の解析時の数字とFig1の数字に相違があるのはどういうことなのか、EBMの師匠に聞いてみたいと思います。自分で調べろって逆に怒られたりして・・・（笑）

関サバ関アジ、そして別府よさようなら！

さて、昨日は別府にとどまらず宮崎県の高千穂峡、大分の竹田湧水群まで行ってきました。夜は別府市の豊後牛ステーキ屋で夜食を食べて露天風呂付きの部屋で一泊、妻も私も大満足でした。

今日は連休の最終日で東京に帰らねばなりません。血の池地獄に寄り、杵築の武家屋敷を見て回りました。昨夜、旅館のマッサージのお姉さんがうちの妻に教えてくれた情報で実は大分空港の寿司屋がとても美味しいらしいとのこと。お宝なんでも鑑定団の出演者で「いい仕事してますね~」が口癖の某先生が、関サバ関アジだけを食べるだけのために大分空港を利用するとのことで、我々も行ってみました。

非常にこじんまりとした店が空港の３階にあり板さんが２人、カウンターの中で仕事をしていました。上握りを頼んだのですがこの中には関サバ関アジは入っていないとのことで自分と妻で１貫ずつ注文しました。青魚独特の臭みが全然なく身がしまった感じがしました。関アジなんて本当にこれはアジなのか良く分からなくなってしまうくらいの味です。関サバはサバのあの臭みが全くありません。私は大丈夫ですがむしろ本当にサバが好きな人はあの臭みがないと逆にサバを食った感じがしないんじゃないかと思うくらいの鮮度の良さでした。あまりのうまさに私も妻も追加で１貫づつ、大分を去る前に美味しい寿司を食べれて良かった。

明日は私は当直です。短い時間だったけど別府楽しかったなあ、、、また妻と一緒に温泉入ってゆっくりしたいと思いました。

豊後牛、関サバ、関アジなどの食べ物、温泉、夜景などの昭和の匂いのするノスタルジックな町が最高でした。

別府

昨日は強風の中、羽田から飛行機が飛ぶのかすら怪しい中、なんとか大分便が３０分遅れで出発し大分につきました。



大分は空が青く、前日はなんと気温が２９度まで上昇する夏日だったとか・・・


市街地では桜がすでに咲いていました

温泉街の中にふる～い温泉の建物もあり昭和的なレトロな町でした。



関サバや関アジも食べておいしかったぁ～



やはり羽伸ばしは大事ですね～！今日は高千穂まで遠距離ドライブ後に別府で温泉宿です。



では、これから出発！

子供の皮膚が黄色いということ・・・

さて、前回に書きました子供の皮膚が黄色くなるという現象についてですが色々と調べてみました。一般的に医者が皮膚が黄色いと聞くと「黄疸」をイメージして肝胆道系疾患を思い浮かべるものですが、子供でそういった病気は稀です。
では、どんな病気があるのでしょうか？う～ん、困ったらGoogleですか？BMJ（British Medical Journal）にはGoogle（英語版）で８割近くまで正しい治療法までたどり着いたという論文があるくらいです。きっと知らない病気についても引っかかってくれるはず。「子供」「皮膚が黄色い」で検索すると、ありますあります「柑皮症」っていうやつが、、、英訳して「Carotenemia」という語句でDynamedで検索すると色々記載がありました。
原因は、βカロチン（特定のフルーツや野菜に含まれるcarotenoid）のとりすぎ、その他にカロチンの代謝異常があるみたいです。こいつが細胞内の脂質に取り込まれて皮膚に沈着すると皮膚が黄染するということらしいですね。
あくまで一部の報告ですが、体重減少、衰弱、低血圧、肝腫大、無月経、好中球減少などが合併症であるみたいで、高脂血症に糖尿病、甲状腺機能低下症、妊娠、拒食症を伴って発症することがあり、その他に腎疾患（とりわけ慢性糸球体腎炎）、肝機能障害を伴うことがあるとのこと。
基本的には手掌、足の裏に多く、黄疸との見分けは眼球結膜が黄色くないことが大事みたいです。
鑑別に必要な検査は２５０μg/dlよりも多く血性のβカロチンがあること、除外しないといけないものは黄疸、リボフラビン血症、白血球減少、化学物質もしくは薬による皮膚黄染があり、必要な検査はβカロチン、Vit-A、肝機能、甲状腺機能、、、まあ、怖い病気は除外しておけということかな。病気の予後は基本良性なので大丈夫、治療については食事を変えること、乳児の場合は食事が多様なものに変化したら勝手に治るので放置、高脂血症がある場合は積極的に治療すること、何よりも大事なのは両親を安心させ無駄な検査を防ぐことと書いてありました。
次回の健診ではきっと両親を安心させるお話が出来そうです、、、っていっても同じ悩みが毎回来るわけないか、、、。

３歳児健診

今まで小児科の先生がいらっしゃって乳幼児健診をしていたのですが、今月の末からはいらっしゃらなくなるようで私たち地域家庭診療部がやらないといけなくなりました。
小児科は合計６カ月ほど研修を受けたのですが、乳健は苦手だったなぁ。大体いつも午後に乳健が入っていたのですが決まって午前に緊急入院がありオーベンから「先生、悪いけど入院さんよろしく～」って感じで病院に置いていかれていたのであまり経験がありません。院内外来で行う乳児ちゃんの検診は結構やりましたがなぜだか３か月健診が多かったんでそこらくらいは大丈夫でしょうか、、、。
今回は３歳児の健診です。一応、教科書などを読み一通り勉強したのですが結構項目が多くて大変そう。上司の先生と一緒にまずはやらせてもらい「まあ、本当に大きな異常がある子は３歳児検診までに引っかかってるから・・・」ということで数件見てから私にタッチしました。
何だか上司の先生が「何歳？」と聞いても黙ってた子供達が自分に替わったら「３ちゃい！」と言うじゃないですか、やっぱり母親と同じくらいの歳のおじちゃんのほうがきっと父親と同じくらいの歳だしなじみがあるのでしょうか？それとも私が子供っぽいのでしょうか？何だかラッキーです。
上司の先生の言うとおり診察上は殆ど以上が無かったのですが母親の質問で答えられないことが一つありました。「この子じゃないんですけど上の子の皮膚が黄色いんです」と、、、色々と考えた挙句、「今まで乳幼児スクリーニングをやって採血で引っかかってなかったりしたなら大丈夫じゃないでしょうか？目が黄色いとかそういうことは無いんですよね。ミカンとかたくさん食べたりしたら黄色くなるらしいですけど一般的には問題は無いと思いますよ」とお話ししました。一応、母親は安心したみたいですが実際に黄色い皮膚になってしまうとはどういうことなんでしょうか？もうちょっと詳しくお話しできたらいいような気がしました。
次回は皮膚が黄色くなることについて調べてみようと思います。

ナイター万歳！温泉万歳！

私の住む町では昨日の夕方から雨が降り夜には雪になりました。一瞬、晴れ間が見られたのでナイターへ行きひと滑りしましたが、雨を吸った雪は重くてスキーのテールが引っかかって何度か転倒しました。ショートターンの練習をしてみましたが本当に難しいですねぇ。DVDを見ただけではイメージが湧かないので良く分かりまあせんね。

でもナイターで一瞬でた晴れ間はとてもきれいでしたよ。

スキーの後は自宅へ戻り洗濯物を回して再び車で外出し、昔はとても栄えてゆーみんが毎年コンサートを開いたスキーリゾートがある町へ行きました。車で走ること３０分、さすが標高が高く降り始めた雨はすぐに雪へ、町へ到着するときには外気は-２度で雪がうっすらと積もっていました。

３０分掛けてわざわざ何をしに行ったかというと、、、私の大好きな大好きな温泉です。私の住む町の温泉は単純泉が多いのですが、隣町（というか集落というか・・・）のこの温泉は硫黄泉でかなり鉄分が多く含まれており茶褐色で白濁しています。非常に濃厚な感じでザ温泉とでもいいましょうか・・・。やっぱり温泉はスキーで転んだ体に沁み渡りますなぁ。当直で来れない妻には申し訳ないと思いつつ閉館時間前に貸し切り状態でお湯につかる私でした。

ナイター万歳！温泉万歳！

PS：こちらは今日も雪が降っています。おかげでスキー場の雪はもう少しだけ長持ちしそうです。