シニア終了試験

３月１３/１４日で団体内の家庭医療シニアレジデントの卒業検定がありました。ポートフォリオの読み込みによる評価以外にも、救急・一般外来・EBMのOSCEがあり、かなり難易度は高そうです。
EBMのセッションでは患者の個別の問題からPECOを立てて、論文検索を行い原著を読み批判的吟味をしてから個別の患者に適応するというプロセスをチェックするみたいです。
最近は忙しさにかまけてdynamedやUp　to dateを読むだけで済ませているので原著を読むのはあまりやっていないなあと自分自身を振り返ることが出来ました。
でも、原著を読むのは大変ですね！読まなきゃいけないと分かりつつもついついEBM toolだけで逃げてしまう自分がいます。
自分が卒業検定を受けるためのトレインとして週１本？・・・いや２週に１本ですか？それでも大変ですが徐々に読んでいかないといけないですね。
RCTはある程度読めますがSystematic　reviewなどをしっかりと読めるようになりたいです。
今後は頑張って原著まで・・・あくまで目標ですよ・・・目標・・・（笑）

上腕骨骨折はどうする？

今日は、日当直です。夕方にスキー外傷が１件ありました。リフトで尻もちをつくときに後ろに 手をついたら突然の激痛に襲われたとか・・・。 受傷機転からも上腕骨顆上骨折がすでに怪しいです。
診察してみると神経障害はなさそうですが、屈曲制限あり、関節腫大もかなりでした。これはいっちゃってるなと思いつつ右肘関節２方向をレントゲンで撮影、自分で撮影しなきゃいけないのもこんなちいさな病院の特徴ですか・・・。
正面を撮影した時点でバッキリと上腕骨顆上骨折を発見、関節内にまで骨折線がしっかりとありました。
骨折の基本は転位があればすぐに整復し固定するのですが、この人は伸展位でないと疼痛が強くてどうしようもありません。どうしましょうか・・・看護師さんと悩んだ末に、伸展位で固定しすぐに整形外科を受診し整復をするようにと紹介状を持参させました。
さて、そもそもはどの治療が正しいのでしょうかということでまたもや調べごとです。本によって違いますがプライマリ・ケア整形外来マニュアルBruce Carl Anderson著では上腕骨骨折は大きく２つにわけるとあります。頸部近位端と骨幹部骨折は多くは保存的に治るためこの２つが一つのグループで、顆上骨折は複雑で肘関節を含むので観血的固定術をするとのことでした。
カラー写真で見る骨折、脱臼、捻挫、羊土社、内田淳正編をみると治療は肘屈曲位（９０度以上が転位像悪を防ぐのに有効）でのギプス副子固定３～４週間、転位がある場合は牽引療法による保存的加療や麻酔下での徒手整復が適応になるとある。比較的速やかに整復を行い、腫脹や浮腫の軽減を量り、神経麻痺や循環障害を避けなければならないとのこと。
救急処置としては屈曲位で副子固定が有用であるとのことですが、転位があり腫脹が強い場合は循環障害の危険性がある屈曲位は避けて肘関節伸展位の状態を保つほうが安全であるとの記載もありました。
いずれにしろコンパートメント症候群やVolkmann拘縮には要注意であるとのことで、転位が強い状況や骨折部周囲の腫脹が強い場合は早急な整復固定が必要なので整形外科に紹介するのが良いみたいですね。
今回の症例は軽度の転位でしたが腫脹が強く循環障害や神経障害が危ぶまれたかもしれません。疼痛が強く屈曲位をとれずにやむを得ず伸展位で固定して専門医に紹介したのですが、偶然とはいえある程度は正解に近い結果で一安心です。
これから東京に帰って整形の専門医を探すって言っていたけどみつかるかなぁ、土日で時間外なので東京都の救急相談ダイヤルを教えておきました。

スキー教室

今日は妻と二人で某スキー場へ行ってきました。昔はS○IBUグループがやっていたらしいですが破綻してしまい。今年からまた復活したスキー場です。大手企業が昔やっていただけあってスキー場内のベースキャンプの建物は大きく飲食店がたくさん入っていました。
ボーゲンからパラレルへなかなか上手くならない妻の悩みを改善すべく二人で今日は初めてグループレッスンというのをやることにしました。インストラクターが実は当院の横の健康増進施設でアクア体操をやっている先生でびっくり、いったいどっちが本業なんじゃ～って思いました。
一緒に習ってみて結構出来るつもりでいたことが出来ていなかったり新たな発見がたくさんありました。教え方もさすがプロ、こうやって教えているんだ～と感心することがいっぱいありました。足の親指からかかとで面を感じるというようなエッジの乗り方の指導法はなるほどと思いました。
２時間ばかりのレッスンでしたが私自身もカッコよく、妻もまだぎこちないところはありますがパラレルが出来るようになっていました。
目指せ２０年後、シニアの大会！とのことでちょっとは近づいたかな？
明日は日直、当直で連ちゃんですが、来週の日月火は一日有給を使ってお休みをいただき３連休にして大分に旅行に行きます。それを楽しみにして日当直、来週の業務も頑張るぞ~という感じですね。
関サバ、関アジ、楽しみです。

雪まつり

町内で毎年行われている雪まつりで雪像コンテストがあるらしいのですが、今年は中止となりました。毎年病院で参加していたとのことですが今年はなくなってしまいそれじゃ寂しいとのことで病院独自に敷地内を雪で作った灯篭でライトアップしてみました。

ゴミ箱に雪を入れてひっくり返し、スコップでホジホジして中にロウソクを立てること５７個、私が仕事を終わって手伝いに行ったときにはすでに殆ど終わり状態でした（ゴメン！）

日が暮れて見に行ってみるととてもきれい。当院の自称写真部（？）の先生が撮影した写真をブログに載せる許可をもらいましたのでアップしてみます。

来年こそは自分も作るところからやりたいなあと思いました。

尿管結石について・・・

昨日は当直で結構大変でした。早朝６時、尿管結石で入院していた患者さんが多呼吸で苦しそうだとのことで病棟から連絡を受けて診察しました。
呼吸数４０～５０/分、尿はＩｎ：１６００ｍｌに対してＯｕｔ：４００ｍｌと少なめで喘鳴経度あり、、、うぬぬ！これは、、、尿が出てない！心不全かと思いレントゲンを撮影してみましたがさっぱりＣＴＲは大きくなってないし胸水もない。入院時の採血を見てみると炎症所見が高く腎機能も悪い。そうだＡＢＧだ、、、ととってみると代謝性アシドーシスがバリバリでした。酸素化はいいのに多呼吸、そんなときは代謝性アシドーシスが隠れているんですねぇ。結局は結石が通過しなくて敗血症性ショックと腎不全による代謝性アシドーシスということで病院から１時間先の基幹病院へ転送となりました。
ところでどのくらいの尿管結石であれば自然落下を期待できるのでしょうか？、、、いやだいやだ、、、また調べごとです。
Ｕｐ　ｔｏ　ｄａｔｅで調べると「Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ａｃｕｔｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈａｓｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ」という項目の更に「Ｓｔｏｎｅ　ｐａｓｓａｇｅ」に以下の記載がありました。
①２ｍｍ以下　５%が介入が必要　自然落下には平均８．２日で９５%が３１日以内に落下
②２ｍｍより大きく４ｍｍ以下　１７%が介入が必要　自然落下には平均１２．２日で９５%が４０日以内に落下
③４ｍｍより大きく６ｍｍ以下　５０%が介入が必要　自然落下には平均２２日で９５%が３９日以内に落下
他の文献でも
　　　　　　 ～１ｍｍ未満だと８７%が自然落下
２ｍｍ以上～４ｍｍ未満だと７６%
５ｍｍ以上～７ｍｍ未満だと６０%
７ｍｍ以上～９ｍｍ未満だと４８%
　　　　　　　　９ｍｍ以上だと２５%
結石の位置にも影響され、近位尿管だと４８%、尿管膀胱移行部だと７９％自然落下する

簡単にまとめると５ｍｍ以上だと自然落下はフィフティフィフティということ、場所は遠位尿管だと落ちやすいということですね。

それを踏まえたアルゴリズムの表を発見！

Ｘ線陽性結石で５ｍｍより小さい場合→ｈｙｄｒａｔｉｏｎをかけて自然落下を期待
自然落下しても最初の評価時に水腎や多発する結石であったら２週間以内にエコーで評価
自然落下しない場合は泌尿器科的精査

Ｘ線陽性結石で５ｍｍ以上の場合→最初から泌尿器科的精査
鹿の角状の結石の場合、経皮的結石切石術やＥＳＷＬを検討
腎杯もしくは上部尿管の場合、ＥＳＷＬを検討
遠位尿管の結石の場合、経尿道的に砕石術をするかＥＳＷＬを検討

Ｘ線陰性結石の場合、尿酸結石として対応し点滴や疼痛管理
クエン酸カリウム（ウラリットとか）で尿のアルカリ化を検討

この患者さんの場合は右の尿管膀胱移行部で１０ｍｍ以上、自然落下の可能性の高い一致ではああるけどサイズ的には可能性が低いということでした。
アルゴリズムに当てはめると経尿道的にやるかＥＳＷＬの適応ですかねぇ
ただし腎盂に鹿の角状に大きな結石があり経皮的切石術などの適応も考えなくてはいけないかもしれません。
ちなみに自然落下を期待してＣａブロッカーやαブロッカーを使うこともあるみたいです。

専門医にコンサルトするタイミングとしては敗血症、急性腎不全、無尿それらに加えて改善のない痛み、吐気、嘔吐がある場合、外来患者の場合は１０ｍｍ以上の結石、内科的に経過を見たが通過しない結石でとりわけ４ｍｍ以上で疼痛がコントロールできていないものに関しては専門医に相談するのが良いみたいです。

きっと次回は役立てるはず、、、いい勉強になったぁ～。

お好み焼きパーティー

昨日は地域医療実習で北海道から来られている学生さんの実習終了の送別会をしました。お好み焼きを医局で作り、正式には作ってもらい。みんなで美味しく頂きました。どうやら当院のセンター長が大学時代に通っていた非常に美味しいお好み焼き屋が京都あるらしく、味をまねて作っているらしいです。上新粉などを入れて作ったお好み焼きは外はカリ中はふわもちっとした感じでとても美味しく頂きました。こんなに美味しいお好み焼きが自宅で食べれたらわざわざ外には食べに行かなくなってしまいますね。

学生さんも２週間ほどでしたが介護実習、薬局実習、訪問看護、訪問診療、リハビリなど充実した実習だったようです。自分が学生のころは地域医療実習がなかったので、当院に実習に来る学生さんをちょっとうらやましく思ってしまいますね。

・・・とはいいつつ、ああだこうだと言っても地域医療とか家庭医療とかを伝えたりするのは非常に難しいですので、仮に学生時代の自分がここに来ても地域医療や家庭医療に関心がなかったりしたら逆に苦痛かもしれません（笑）

願わくば、何だか病院で仕事しているだけでは見えないことや分からないこと（家族のこととか患者の嗜好）とかがちょこっと見えて、何だか面白そうなことしていたなぁ・・・と思ってくれるくらいでいいのかもしれないですね。

なんせこんな私ですが、地域医療を専攻するレジデントを募集する面接で「皮膚科に興味があるんですよ～」とか言っていた自分が地域医療や家庭医療をしているのですからね。尊敬できる師匠や兄貴分に当たる先生に出会ったことが自分の道を選ぶにあたり非常に大きいことだったんだなあと最近痛感しています。

今日は学生さんと当直です。雪が降っているので簡単な風邪とかの患者は少なくなってくれるとありがたいですね。

あそこがボードで切れること

最近は当直で変な患者が山盛りです。変と言っても、良くあるタチの悪い観光客というわけじゃなくて、ソフトコンタクトレンズをハードコンタクトの保存液で煮沸してしまったがそれをそのまま使用して目が痛くなり受診した患者とか、、、。まあ、痛くなって当たり前って感じですが、細隙灯所見ではフルオロで不染帯があり角膜損傷がばっちりありました。
それ以外にも今週はびっくりした患者がいました。スキー場より連絡「外陰部をスノーボードで受傷して出血が止まらない女性を受けてくれ」とのこと、、、「３１歳男性の内科医が対応しますがいいですか？」って感じですね。とにもかくにも、どうやったら外陰部をスノーボードで切るのでしょうか？やはり誰かがスノーボードでぶつかってきてエッジが股間にこすれて切創になったのが一番「あり」でしょうか？それともあの先のとがった部分があそこに直撃でしょうか？女性の痛みは良くわかりませんが、すごく痛そうです。男なら耐えられません。
どんな事やらと不安と興味心でいっぱいでしたが、来てみて話を聞いてみると片足をスノーボードに固定してもう片足をスノーボードから外している状態で転倒、本来足が固定されるはずの金具の部分に座り込む形で股がぶつかって出血したとのことでした。
診察してみたところ、外陰部が腫脹して創部が圧迫されたためかすでに止血済みでした。おそらく外側のみ（外陰唇）の挫傷でしょうが、東京からの観光客で翌日東京に帰るとのことでしたので婦人科宛てのお手紙を渡して後はナプキンで圧迫して帰宅となりました。
後々看護師さんに聞いてみたのですが年間に何例か同様のトラブルがあり婦人科の診察台でナートをした患者さんもいるみたいです。
スノーボードに行くのはいいですが股間をけがすると非常に恥ずかしいですねぇ。旅の恥はかき捨てといったものですが、、、女性のみなさん、思いがけないけがに注意です。